尊敬的審批部門：

根據《城市生活垃圾管理辦法》及相關法律法規的規定，為規范城市生活垃圾經營性處置服務市場秩序，保障公共環境衛生與安全，促進資源循環利用，本單位現正式申請城市生活垃圾經營性處置服務行政許可。

一、申請單位基本信息
單位名稱：
統一社會信用代碼：
法定代表人： 聯系電話：
注冊地址：
實際經營地址：

二、申請許可內容
本單位擬從事的城市生活垃圾經營性處置服務具體類別為（請在適用項前□內打√，可多選）：
□ 生活垃圾收集
□ 生活垃圾運輸
□ 生活垃圾轉運
□ 生活垃圾衛生填埋
□ 生活垃圾焚燒發電
□ 生活垃圾堆肥處理
□ 餐廚垃圾資源化利用
□ 其他（請注明）：__

三、處置能力與設施情況

1. 設計日處理能力：__ 噸/日

1. 主要處理工藝：__

1. 處理設施地點：__

1. 設施用地性質及權屬：__

1. 主要設備清單及技術參數（可另附頁）：__

四、專業技術與管理人員配置

1. 技術負責人： 職稱： 專業：__

1. 環境管理與安全負責人：__

1. 操作人員總數： 人，其中持證上崗人員： 人

五、環境保護與安全生產措施

1. 環境影響評價文件批復文號：__

1. 污染防治設施建設及運行方案概述（可另附頁）：__

1. 安全生產管理制度及應急預案（可另附頁）：__

1. 污染物排放達標承諾：本單位承諾在運營期間，所有污染物排放均符合國家及地方相關標準。

六、申請材料清單
本單位已按要求準備并隨本申請表提交以下材料（請在已提交項前□內打√）：
□ 營業執照副本復印件
□ 法定代表人身份證明復印件
□ 處置設施用地或場所使用證明
□ 建設項目環境影響評價批復文件復印件
□ 工藝技術方案及說明
□ 專業技術人員資格證明
□ 安全生產管理制度及應急預案
□ 法律、法規規定的其他材料

本單位鄭重承諾：本申請表所填內容及所提交的全部申請材料真實、準確、完整、合法有效。如有不實，愿承擔相應的法律責任。

懇請貴部門予以審查批準。

申請單位（蓋章）：
法定代表人（簽字）：
申請日期： 年 月 日

--- 以下由審批部門填寫 ---

受理意見：
□ 材料齊全，予以受理。
□ 材料不齊，不予受理，需補正材料如下：

受理人（簽字）：__ 受理日期： 年 月 日

審批意見：
□ 經審查，符合條件，準予行政許可。
許可證編號： 有效期至： 年 月 日
□ 經審查，不符合條件，不予行政許可。
理由：
審批人（簽字）： 審批部門（蓋章）：
批準日期： 年 月 日